Señores,

LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL RISARALDA

PEREIRA - RISARALDA

Asunto: solicitud copia historia clínica

Cordial saludo,

Por medio del presente formulario solicito respetuosamente copia de la historia clínica la cual reposa en su base de datos.

Tener en cuenta
Siempre deberá adjuntar copia del documento de identidad del paciente.

En caso de ser un tercero el que esté solicitando debe adjuntar:

1. copia de documento de identidad del solicitante.

2. Carta de autorización otorgada por el paciente para solicitud de historia clínica (puede ser hecha a mano, firmada y escaneada).

3. Si el paciente ha fallecido debe adjuntar copia del certificado de defunción y registro civil de nacimiento con el cual se pruebe el parentesco del solicitante.